康复医学是现代医学科学的重要组成部分。它以研究解决功能障碍为核心，以各种疾病、损伤导致的躯体、心理功能障碍者为服务对象，以提高伤、病、残人士的生存质量和重返社会为宗旨。康复医学顺应了经济发展和社会进步的需求，是医学科学发展的必然趋势。美国的康复医学居世界领先地位，欧洲和日本依靠医疗科技的应用与发展，其康复医学位于全球康复医学前沿。比较之下，我国的康复医学起步较晚。1982年原卫生部提出选择若干医疗机构试办康复中心，标志着我国现代康复医学事业的扬帆起航。2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，首次提出“防、治、康三结合”的指导原则，反映出党和政府对发展康复医学事业的高度重视。2011年，国务院办公厅在《2011年公立医院改革试点工作安排》中，提出要推进公立医院服务体系建设发展，重点加强康复等领域的医疗服务能力建设；同年，原卫生部印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》（下文简称《指南》）和《综合医院康复医学科基本标准（试行）》（下文简称《标准》），要求进一步加强对康复医学科的建设和管理，规范服务，逐步提高康复医疗服务水平。
我国康复医疗正面临巨大机遇：神经系统疾病、骨科疾病及心肺疾患对康复医疗的持续需求不减、社会老龄化带来的对康复医疗的需求不断增加；党、政府出台了一系列大力扶持康复医学的政策。然而，与西方发达国家相比，我国的康复医疗仍存在康复资源总量不足、分布不均衡、三级康复医疗服务体制不完善、康复医保制度存在一定政策瓶颈、质量控制体系不健全等问题，为康复医疗事业的发展和全国的质控工作带来了较大难度和挑战。根据《2009年全国康复医疗资源调查报告》，对比庞大的康复医疗服务需求，当时计算的康复治疗师五年内的缺口达10万人。而且康复医疗人员的业务水平参差不齐、教育及人才培养机制不健全，对比美国康复医师、康复治疗师成熟的培养制度、严格的准入标准，我们与国际的差距较大。我国康复资源分布不均主要体现在经济发达地区的康复资源较丰富；三级医院的康复实力较强；康复资源在较发达的城市集中，不发达地区特别是广大农村短缺。同时，由于三级康复服务网络基础薄弱，康复的早期介入不及时、双向转诊不顺畅，造成以急性期伤病为服务对象的综合医院负担较重、大量患者得不到后续康复治疗。
相比美国的康复医疗机构分类较为细致，按康复治疗介入的时间分为：急性期综合医院康复；亚急性期康复医院等康复机构；恢复期社区康复和居家康复，各级机构间分工明确，实现了疾病早期的康复介入，且有完备的转诊机制患者可在各级机构间进行双向转诊治疗。英国的三级康复服务体系为综合医院（首诊），政府购买服务的专科康复医院（住院康复）和社区康复，在三级机构之间构建了以功能评价为依据转诊的康复流程，进而形成上下互联互通的康复医疗联合体。美国自2002年起明确了以功能改善为主要医疗保险给付依据，对于能够明显改善功能的辅助器具，保险公司也给予支付。欧洲发达国家的康复治疗及辅具均纳入医保范畴。
然而保障的范围不足、力度尚不够。即便如此，许多省市康复医疗医保报销范畴尚未按照国家要求执行，康复辅具在全国范围均未纳入医保报销范畴，患者康复医疗的经济负担较大。截至2016年8月，我国34个省市自治区除港澳台之外共有21个省（自治区、直辖市）分别建立了省级康复医疗质控中心，10个省（自治区、直辖市）尚未建立康复医疗质控中心（分布情况见图3-1），尚缺乏国家级统一的质控标准及管理机构。对于疾病诊断、功能评定记录、治疗效果评价等方面，没有统一的康复医疗规范及评价体系，《康复诊疗数字化管理平台》刚开始试用，普及度尚不足。面对如此机遇与挑战，完善医疗质量控制与管理工作有助于迅速提高我国康复医学的整体水平和服务能力。
为加强康复医学科专业医疗质量管理，进一步完善适合我国国情的康复医疗质量管理与控制体系，实现康复医学医疗质量和医疗服务水平的持续改进，国家卫生计生委医政医管局委托北京大学第三医院康复医学科开展国家康复医学质量控制相关工作。 2016年8月31日在北京召开了国家康复医学医疗质量控制工作会议，与会专家经反复调研、拟定初稿，再讨论、修改，并与医院信息系统部门沟通质控指标信息化采集的可行性后，最终确定11项指标作为本次全国康复医学专业质量控制信息化指标，这11项指标是：出院患者去向比例、再住院比例、住院患者药占比、住院患者并发症发生率、住院患者重点病种情况、住院重点评定及操作项目、门诊重点疾病、门诊康复治疗安全类指标、执业注册为康复医学的医师比例、毕业于康复治疗专业的治疗师比例、康复医学科面积占全院比例。
病房主要收治病种及住院患者人数 根据国家康复医学医疗质量控制工作会议的决定，将骨折与运动损伤术后、脊髓损伤、脑卒中、人工关节置换术后、脑外伤5种疾病纳入康复病房主要收治病种范围。调查采集各家医院康复病房2015年收治该5种病种的患者人数，未设立康复病房的医院此数据记为缺失，不纳入统计范围。其他病种人数为年住院患者数减去五个主要病种年住院患者人数所得数量。2015年度康复病房主要收治病种的住院患者人数见表3-4，各病种住院患者人数占年住院患者人数的百分比见图3-25。各省、各地区年住院患者人数见图3-26～图3-28。其中西藏藏族自治区所调查医院2015年尚未设立康复病房，故此数据为0。
门诊主要就诊病种及门诊患者人数
根据国家康复医学医疗质量控制工作会议的决定，将颈椎病、脑卒中、腰椎间盘突出症、外周神经损伤、膝关节骨性关节炎、肩关节疾病6种疾病纳入康复门诊主要就诊病种范围。调查采集各家医院康复病房2015年这6种病种的就诊人次，未设立康复门诊的医院此数据记为缺失，不纳入统计比较范围。其他病种人数为年门诊患者人次数减去六个主要病种年门诊患者人次所得数量。2015年度康复门诊主要病种的就诊人次情况见表3-5，各病种门诊患者人次占年门诊患者人次的百分比见图3-29。各省、各地区年门诊患者人次见图3-30～图3-32。
病种的平均住院日
调查采集各家医院骨折与运动损伤术后、脊髓损伤、脑卒中、人工关节置换术后及脑外伤各自的平均住院日。各省某疾病平均住院日的计算方法为，各省范围内各家医院某疾病总住院日（平均住院日乘以住院患者人数）的总和除以各家医院该疾病住院患者人数的总和。若某医院某疾病平均住院日或住院患者人数两个统计变量任意缺一，则该医院该疾病在各省的统计中记为缺失不纳入统计。康复病房主要收治病种平均住院日见表3-6及图3-33。各省各主要病种的平均住院日见图3-34～图3-38，其中西藏藏族自治区所调查医院2015年尚未设立康复病房，故此数据为0。
重点康复评定及操作项目
国家康复医学医疗质量控制工作会议的决定，将脊髓损伤神经学分类国际标准评定、偏瘫Brunnstrom分期评估、尿流动力学评定及训练、关节松动术等18项评定及治疗项目纳入住院重点评定及操作项目。调查采集各调查医院2015年度住院患者各项评定及操作进行人次。具体信息见表3-11。
问题分析及工作重点
（一）对质控工作的认知程度不足，康复医疗专业信息化、标准化程度较低
目前除港澳台之外，全国共21个省（自治区、直辖市）分别建立了省级康复医疗质控中心，10个省（自治区、直辖市）尚未建立康复医疗质控中心。 本次调查发现部分医院对康复医疗质量控制工作的重要性和概念的清晰度尚待提高。很多重要临床资料的信息化、标准化程度较低，增加了康复质控工作的难度。疾病诊断编码全国不统一，康复评定与治疗记录不规范，部分康复诊疗文书仍采用手工记录难以提取，各单位对质控指标的解读不同。三级医院康复医学科室名称尚不不统一，不利于康复医学科的规范化管理。因此，各级医院应按照2011年卫生部颁发的《指南》的要求统一科室名称为康复医学科。为了加强康复医学医疗文件书写的规范化，统一疾病的诊断编码，在明年对各省医学医疗文件书写的规范化，疾病诊断编码等指标的填写开展培训。另一方面，急需借助加强康复诊疗数字化管理平台建设。应用信息系统，提高康复医学信息化程度，实现全国康复医学在疾病诊断、康复评定、康复治疗、病历书写等各个环节的信息化、标准化管理，从系统中直接提取数据，做到真实客观评价，真正提高整体康复医疗质量管理水平。康复医学科的信息化水平与医院的信息化水平息息相关，可以将信息化水平较高的医院作为试点，推广康复医疗的信息化、标准化管理制度，由点到面。还要加强省级质控中心建设，在10个未成立质控中心的省市自治区尽快成立省级质控中心，将康复医疗质控工作覆盖全国。
二）康复资源总量不足、医疗资源地域差异较大
调查显示，康复资源总量不足，分布不均地区差异大，体现在康复医师、康复治疗师数量，患者/专业人员配比结构等分布不均，新技术掌握相对滞后以及科室面积、医疗设备等硬件上。《标准》要求，三级医院康复医学科最少应拥有康复医师8人，康复治疗师15人。而本次调查显示，康复医师总数不足8人的三级综合医院为57家，占调查医院的35%，康复治疗师总数不足15人的三级综合医院71家，占调查医院的44%。调查范围内，执业注册为康复医学的医师比例为39%（较《2009年全国康复医疗资源调查报告》的40.79%稍有降低），地区间差异较大，东部近50%，而西部仅30%。住院患者医师比的均值为69.9，相当于每名医师在同一时间分管住院患者6人，较《标准》推荐的4人高出50%，住院患者治疗师比的均值为45.7，相当于每名治疗师在同一时间分管住院患者3.8人，较《标准》推荐的2人高出将近一倍。以上数据充分说明康复医学专业技术人员数量严重不足，工作压力与负担较大，人才培养速度及数量无法跟上临床实际需求，尤其是西部地区，与迅速增长的社会对康复医疗的巨大需求形成强烈反差。
《标准》要求，三级综合医院康复医学科建筑面积不应少于1000m2，本次调查中低于这一标准的医院为35家，占调查医院的22%。在全国医院规模快速扩张的背景下，近四分之一的康复医学科面积未达到最低标准。
本次调查还发现，一些重点康复评定及治疗项目开展不均衡，部分医院开展较全面，部分机构及地区因缺乏相应设备或技术资源，尚无独立开展相关业务的能力。一些基础的评定及治疗项目使用广泛，机构间及地区间差异较小，而一些新兴项目或技术含量较高的技术则发展相对滞后，使用范围较小，区域间差异较大。如脊髓独立性评定、肉毒毒素注射、等速肌力测试及训练、康复机器人训练等，年操作次数的中位数为0，近乎一半的被调查机构未开展这些常见康复技术。一些涉及其他临床交叉学科、技术培训投入较大的项目，也使用较少，发展不均衡。如尿流动力学评定、神经电生理检查等，年操作次数的中位数不足50。
要尽快确立康复治疗师职称系列及资质认证体系：康复治疗是一门具有独立专业内涵而且较为复杂的技术体系，康复治疗师是康复医学专业队伍的重要组成部分，是开展康复医疗工作的主要力量。此次调查发现，全国康复治疗师医师数量比值的均值为1.5:1，低于2:1的《标准》推荐比例，且全国九大区域无一达到这一标准。从这一侧面反映出，康复治疗师的缺口巨大，是康复医学人力资源短缺的突出方面。毕业于康复治疗专业的治疗师占全部康复治疗师的76%，可以看出我国近年来已经十分重视针对康复治疗师的专业教育及培训，大量高等院校设立康复治疗专业。但是康复治疗师的专业职称及资质认证是多年以来广大康复医学工作者十分关注的焦点问题，也是影响专业队伍稳定和制约学科发展的另一个主要“瓶颈”之一。国家现行职称序列中尚无康复治疗师，从事康复医疗的医师及护士都具有执业证书，而康复治疗师至今尚缺乏资质认证，与国际社会不接轨，有碍学科发展。康复资源的分布与地区经济水平密不可分，康复医学仍需各级政府扶持，加大康复医疗的投入及配套政策的实施，尤其需要重视对经济不发达地区如西部地区的倾斜，缩减康复医疗资源的地域差异，从根本上保证我国整体康复医疗质量的提高。各级政府应完善以医保为主的支付等配套政策的实施，缩小康复医疗的地域差异，促进各地区各医院康复专业学科的均衡发展，全面提高全国各地区康复医疗的全面诊疗能力，才能实现“人人享有康复服务”的目标。
（三）骨科围术期康复介入滞后，临床早期康复能力尚待提高
三级医院的临床早期康复介入是三级医院康复医学科的重点工作，本次调查显示调查医院住院患者以脑卒中为主，年住院患者人数中位数为227.5，而其他病种如骨折与运动损伤术后、脊髓损伤及人工关节置换术后则远远低于这一数值，尤其是人工关节置换术后，年住院患者人数中位数仅为4，是脑卒中这一数值的近六十分之一。说明我国康复医学科介入骨科围术期康复较少。而欧美发达国家，骨科疾病术后全部进入康复流程。骨科围术期康复介入的相对滞后不利于骨科术后患者的功能恢复，可能加重社会负担。为改进这一现状，一方面要加强学科内部建设，提高康复医学专业人员对各种疾病的深入了解和掌握，加强对“早期康复介入”及“围术期康复”的认识和实施，推广“骨科康复一体化”建设；另一方面，还应加强临床学科对康复医学的认识程度；此外，还应加强民众的康复意识，尤其是骨科围术期康复的认识等。
本次调查显示，目前我国的康复医疗发展不均衡现象较为严重。东部地区2015年度（院均）年门诊人次为21 354人次，而西部地区为9406人次，不足东部的二分之一。同时，由于各医院专业领域的差异性，所接诊病种的分布差异大，部分医院康复医学科接诊病种较为单一，导致学科发展不均衡，直接影响本地区其他病种患者的及时治疗。还可能导致不发达地区的部分患者长途跋涉到其他地区治疗，往往延误最佳治疗时机，还会加大国家及个人的经济负担。
（四）不良事件及安全事故的防控
康复医学是一个在医疗领域安全性相对较高的专业。此次调查的四种常见不良事件中，除皮肤过敏、烫伤、电灼伤、冻伤这些与理疗相关的并发症外，全年未发生其他不良事件的医院数量超过60%。在康复医学科的临床工作中，不良事件及安全事故尤其是严重安全事件发生少。但是随着学科的建设及进步，尤其是早期康复介入以及重症康复的快速发展，康复医学科将面对和处理高危状况的也会随之增加。对于已知的常见不良事件，如皮肤损伤、软组织损伤及跌倒等，应通过改进技术路径、加强监管与培训等途径进一步降低其发生率。制定完善的制度及应急预案，加强专业人员的培训及考核，及早发现问题，分析原因，提出更为针对性的改进意见及方案。加强不良事件及安全事故的防控意识，提高防控手段，建设“更为安全的康复医学科”。
（五）完善康复医疗服务体系，建立健全三级康复医疗网络
我国二级医院、社区医院康复资源不足，康复专科医院较少，三级康复医疗服务体制不完善，导致三级医院床位周转率低，患者滞留难以转出，使得大量急性期患者无法及时得到相应的康复治疗，造成有限康复资源的浪费，三级医院康复科的患者住院时间较长。本次调查发现脊髓损伤患者平均住院日最大值为365天，其他住院重点病种平均住院天数也居高不下，距离《指南》要求的平均住院日不超过30天尚有较大差距。所以，完善康复医疗服务体系，加快建立三级康复医疗网络势在必行。 由于我国康复医学质控工作起步较晚，加之本次调研时间所限，本次调查对象为三级医院康复医学科及三级康复医院，尚未涵盖二级医院及社区医院。今后需逐步增大康复质控工作的覆盖面。
（六）发挥质控中心作用，推动康复医学发展
2012年，原卫生部在《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》中提出我国要建立、完善以康复医疗服务规范化管理和持续改进为核心的质量控制体系。 从此次调查情况来看，已设立质控中心的省（自治区、直辖市）省均调查机构数目为6.4家，而未设立质控中心的省（自治区、直辖市）省均调查机构数目为3.4家，几乎仅为前者的一半，这从一个侧面反映出各级质控中心设立的重要性。我国康复质控体系建设相对滞后，成熟度较低，覆盖的广度及深度不足，不同地区间差异较大，数据采集困难，异质性大，信息化程度较低，缺乏统一规范及更高效的质控指标，对质控指标进行采集和分析后，反馈形成实践及改进手段的力度不足，这些均与欧美发达国家的康复质控建设存在较大差异，也同我国其他传统临床科室的质控体系发展存在差距。
来源：2016年国家医疗服务与质量安全报告（康复医学专业）
