骨关节炎 膝 关节成形术 置换 膝

评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法 对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果 根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论 人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。 全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝

一般资料 本组32例(38膝)，其中男10例，女22例;年龄36～76岁，平均58.5岁。单侧25例，双侧7例;左膝25例，右膝13例;骨性关节炎23例，类风湿性关节炎7例，滑膜软骨瘤病2例。

1.2 方法 手术由同一组人员完成，采用全身或硬膜外麻醉，手术常规取膝关节正中切口，髌旁内侧入路，切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，根据关节不同的破坏情况行截骨及软组织平衡处理，胫骨近端骨缺损采用自体胫骨移植修复，均采用抗生素骨水泥固定假体; 使用假体为台湾联合公司后稳定型假体(16例)，Stryker公司Scorpio后稳定型假体(6例)，Depuy公司CR型假体(6例)及北京京航公司PCA保留后交叉韧带型假体(8例)。术后膝关节被动活动和CPM机功能锻炼相结合。

32例患者均得以随访，随访时间11～62个月，平均46个月。应用美国HSS评分系统对患者进行临床评分，满分为100分。其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。85分以上为优; 70～84分为良; 60～69分为尚可; 60分以下为差。并常规摄X线膝关节正、侧位片观察假体情况。本组32例患者中，优22例(68.75%)，良8例(25.00%)，可2例(6.25%)。术后在疼痛、关节功能及活动度上均有明显改善。

1 TKR的适应证和禁忌证 适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。

3.2 影响TKR疗效的因素 ①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占84.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明[3]，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解[4]。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例，占34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3～8.1mm(平均5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法[1]，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11例均获随访，平均22个月(13～36个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题，2008我院施行了9例，效果很好。

关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR没有必要常规置换髌骨，只要求术中妥善处理，亦可达到较好的效果。

3.3 并发症的防治 行TKR的骨关节病患者多有高危因素，我们认为，术前应做好全面检查，纠正高危因素。骨性关节炎多为肥胖患者，皮下脂肪厚，术后容易出现液化，使伤口愈合不佳，严重的甚至有导致感染的可能。TKR后感染的发生率一般低于1%，但一旦发生，可导致灾难性的后果，即使经过有效治疗，仍遗留不同程度的关节活动受限，疗效不及初次TKR，患者需经历6～18个月身体和心理上的折磨。术中应注意操作，避免软组织过多剥离、电刀灼伤表皮、切口张力过大缝合等，同时应尽量缩短手术时间，手术时间如超过2.5h，感染的发生率明显升高。由于TKR多用气管内插管麻醉，肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因[5]。本组病例中3例出现肺部感染，行痰培养及胸片证实，静脉抗生素输液治疗后痊愈。对于排除伤口感染的发热、嗜睡、烦躁、意识淡漠的患者，应积极查明病因，及时处理。TKR后发生下肢深静脉血栓，在西方国家未行预防性治疗的患者中发生率为40%～70%，主要在较大静脉如静脉;约50%发生在小腿，临床表现为疼痛、肿胀、青紫，甚至会有渗出。发生致命性肺栓塞的发生率为1%～5%。一旦发生DVT，应警惕心、肺、脑栓塞。50%的肺栓塞发生在术后8～14天。虽在本组病例中尚无肺栓塞病例，但随着置换病例数的增加，此并发症应占有一定比例。对此我们采用早期主、被动活动、弹力绷带等机械方式，以及应用低分子肝素(速避凝，术前1天至术后1周)来预防。对于高危患者，即使没有症状也应行多普勒超声检查。早期离床是预防各种并发症的最积极方法，只要手术中无骨折、韧带损伤等，我们鼓励患者在手术引流管拔除后即下床活动，一般在术后第3天开始功能锻炼，术后膝关节被动活动和CPM机功能锻炼相结合。第1天屈曲30°～40°，以后每天CPM机上锻炼增加10°，直到屈曲120°。

全膝关节置换术是骨科大手术，任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是发生静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，这类患者通常存在年龄较大、手术修复及术后需制动等危险因素，这类患者有发生VTE的极高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。VTE是全球范围内仅次于冠心病和卒中的第三大最常见的心血管病症。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓发生率调查研究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%。我国骨科专家所研究的结果显示，骨科大手术后DVT发生率为30.8%~58.2%，与国外相似。

对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取药物预防治疗措施。药物预防措施可选择的抗凝药物有：Xa因子抑制剂（如阿哌沙班），普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），维生素K拮抗剂等 。