安慰剂效应(Placebo)是现代医学绕不过去的存在。在临床研究中，比如新药疗效研究，安慰剂对照组被认为是对比治疗组效果的“金标准”。但是临床实践中，比如针灸，作为一种替代疗法，它的安慰剂效应并没有引起多大的争议，反而被普遍接受。下面我们看看物理治疗师David Poulter对安慰剂的看法和态度，或许能让我们对肌骨治疗中无处不在的安慰剂效应理解的更为深刻。

“治疗组的效果可以独立于安慰剂效应，但安慰剂效应则必须依赖于治疗组的效果。”我在2017年的时候说到。

安慰剂（Placebo），拉丁文意思为“我可以的”。在现代医学中，安慰剂是一种无效物质，里面不含任何有效成分，因此不具有明确而特定的效果。但患者在接受安慰剂时对此并不知情。安慰剂经常用于药物临床，用于比较新药的特定疗效。

在有些研究中，特别是物理治疗的某些研究，使用上述定义的安慰剂不太可能，所以会用“伪（Sham）治疗”来替代。这并不是与安慰剂相混淆。”伪治疗“的不同之处在于它包括”真“治疗方法中的整个治疗过程，比如有些手术研究的对照时，”伪治疗“甚至切开皮肤，植入装置。但伪治疗并没有激活”真“治疗组才有的那些治疗程序。因此，伪治疗经常用于物理因子治疗的临床研究，例如针灸，贴扎，治疗用超声和手术等。

“伪”治疗和安慰剂一样能产生类似于治疗组的作用，这就是我们所说的安慰剂效应。

所以，我们不禁要问，“伪”治疗没有任何有效成分（或治疗），怎么会有作用？

答案很简单，没有作用。

“什么？没有作用，那安慰剂效应是什么？”

安慰剂效应是一种“非特异性效应“，表现在患者对于症状的叙述中。注意患者叙述是关键词。非特异性效应就是表现诸如疼痛，恐惧，感觉好转，感觉恶化这类事件的变化上，而不是表现在身体潜在的病理改变上，例如肿瘤的大小改变，或者关节的病理性改变等。

因此，回过来我们又问既然什么都没做，那怎么会在患者身上产生作用？答案存在于伪治疗进行中的方方面面，例如准备效应，周边情境，整个流程，医患互动，患者期望和患者信念等。Kamper曾经建议，为了将这种非特性效应与安慰剂效应进行区分，直接把伪治疗的这种非特异性效应称为“情境效应（Contextual effects）”(Kamper&Williams, 2013).

图1 情境效应作用于诊疗过程的方方面面

我们刚刚提到了准备效应和患者期望。最近有2个研究表明“开放性安慰剂”在治疗易激惹性肠道综合征（Kaptchuk et al,2010）和慢性腰背痛（Carvalho et al., 2106）方面具有很好疗效。这两个研究为同一个研究小组，使用同样的安慰剂管理方案进行的临床研究。

所谓开放性安慰剂，就是患者已经知道接受的治疗是假的，那怎么还会起效。那是因为在吞服安慰剂之后，试验中给与了安慰剂一定的准备效应（Priming）和患者期望。在患者吞服安慰剂时，告知患者这也会起作用，于是患者被误导并对效果充满期望。因此，前提在于告知其效果，产生准备效应和患者期望。如果你在患者吞服之前说“这就是一颗白糖做成的药片，没有任何作用”那么，情况将会完全不同。

在上述两个研究中，患者吞服前被这样告知：

“这个安慰性药片，就像你平时吃的糖丸，但是我们在很多临床研究中都发现，它仍然能产生心理上和身体上的强大治愈能力。“

很明显，患者已做了“好”的准备，接受的治疗已经不再是无效安慰剂，而是强有力的情境效应，并影响患者的期望值。

所以，从上面的论述中，我们可以看出：

安慰剂=无效物质，什么都没做，但起作用。

没有准备效应或情境效应的安慰剂=什么都没做且没有任何疗效。

因此，安慰剂效应实际是由准备效应和患者预期引发的情境效应。

通过上述公式，我想告诉大家的是，对于物理治疗师，我们并非是去拥抱安慰剂，而是拥抱安慰剂之前的准备效应和情境效应，这两个效应能给肌骨疾病患者带来强大的非特异性疗效（Lucassen&Olesen，2016）。在Lucassen&Olesen的这篇文章中，作者指出：

“医患互动的质量非常重要。言语，治疗选择，患者期望都非常重要。沟通的氛围也很重要。总结起来就是：情境效应非常重要。对此，关于安慰剂和反安慰剂的研究已提供强有力的证据。“

“各类治疗（药物，手术，手法等）之前的治疗性情境效应能诱导加强或减轻患者症状。”

这意味着，尽管我们和患者的沟通只有数分钟，但整个过程的每一步都非常重要，可能产生各种正面或负面的影响。这是我总结的TENS原则（图2），尽量遵守这些原则，尽可能促进情境因素的正面效果。

图2 患者沟通的TENS原则

记住，一旦你和患者开始沟通，每一步都很重要，你的治疗流程，倾听能力，同理心，患教，关怀以及诊所环境都影响治疗的情境效应。

绝大多数的物理治疗师都对自己从事的工作充满自豪，因为能为患者解除病痛。我们为患者走出病痛和残障的阴影并获得预期的效果而兴奋不已。当然，我们也会碰到虽经过长时间的治疗，但恢复的并不令人满意的案例。对此，我们都习惯于说，这是一个治疗无反应者，并和患者做一些负面沟通，比如“我已做了所有我能做的”，“你的病已经超出了物理治疗的范围”等。

在我看来，既然患者找到了你，你就应该提供尽可能帮助，而不应该抱怨和推脱。因为，在我们提供帮助的过程中，万一我们的行为，态度，流程，环境，同理心和患教产生了超过我们想象的作用呢？万一在我们的抱怨和推脱中，对患者产生超出我们想象的副作用呢？难道我们不应该考虑这些吗？物理治疗师究竟是解决方案的一部分，还是引发问题的一部分，这需要我们好好的思考。既然我们因为治愈了患者而获得荣誉和名声，那也应该从患者治疗的失败中学会承担责任。

我经常说，我们应该针对患者的问题带去解决方案，而不是给患者带去更多的问题。在肌骨物理治疗领域，我们不应只拘泥于安慰剂效应？我们应该更深一步的问自己“我们将正面的情境效应最大化了吗？我们将负面的情境效应最小化了吗？”同时，作为一个专业人员，我们必须对每种治疗的特定作用机制谙熟于胸，掌握循证医学证据，否则我们岂不是就止步于安慰剂效应了。

为什么说我们不能止步于安慰剂效应？答案很简单，安慰剂效应和情境效应对于具体而又特定的病理学改变不会产生任何作用。在肌骨领域，这些效应只产生在主观陈述上的好转或恶化，例如疼痛，运动恐惧，疾病焦虑等。

图3 治疗技术的特定效应只是作用的一小部分

临床建议：在施以具有明确而又具体疗效的各类治疗外，最大化正性情境效应，最小化负性情境效应（图3）。

最后，我们还是以开篇那句话结尾：

“治疗组的效果可以独立于安慰剂效应，但安慰剂效应则必须依赖于治疗组的效果。”因此，我们为什么不在进行常规特异性治疗的同时，最大化的非特异性效应呢？再问一遍，为什么不呢？

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