很多人都知道前交叉韧带(ACL)撕裂时，会听到膝盖处“砰“的一声响。但殊不知相当一部分的情况实际上是发生髌骨脱位。这类损伤的疼痛程度并不亚于ACL撕裂，毫无疑问，髌骨脱位也需要进行紧急处理，并需确定运动员重放赛场的最佳机会。可以说，髌骨脱位发生率可能远超人们的想象！

设想这么一个场景，当你在运动中快速转身，扭动或急起加速时，忽然听到膝部的一声巨响。你即刻倒地，完全不能行走。那么这究竟是怎么回事？膝关节的很多损伤都会产生“砰“一声的巨响。大多数的物理治疗师一听到这个描述，基本都会认为是ACL损伤。但你可能不是，因为髌骨脱位同样非常常见。

髌骨位于膝关节前部。在股骨滑车沟内上下滑动，并由肌肉和韧带控制其最终位置。运动时若膝关节发生巨大扭动，过大的外界应力作用于髌骨，可能导致其脱出股骨滑车沟。那么一旦发生，下一步该怎么办呢？

髌骨脱位是指髌骨从固有活动轨道股骨滑车沟内脱出。髌骨脱位可能导致一些长期性问题，例如反复性髌骨脱位，软骨损伤或者关节炎症。髌骨脱位的治疗以及是否需要手术基于我们下面将要讨论的各个方面。

解剖

髌骨为卵圆形骨，位于膝关节的前部，股骨滑车沟内（图1）。髌骨在滑车沟内的固定是因为两条韧带的作用。这两条韧带中比较容易出问题的是髌股内侧韧带(Medial patellofemoral ligament, MPFL)。如果MPFL损伤或撕裂，髌骨将失去重要支撑，导致髌骨向外侧脱位。

图1 髌股关节

为什么是我的髌骨脱位？

髌骨的稳定性不仅基于众多韧带和肌肉作用的结果，也基于膝关节各组成骨的形状。每个人的形状都各不相同。髌骨稳定性由下列因素决定：

1）股四头肌

2）膝关节解剖结构：特别是股骨滑车沟形状及其深度。

3）髌股内侧韧带(MPFL)的强度

上述三个因素，使得髌骨很好的固定在滑车沟内，而不至于脱出。具体机制如下：

1）股四头肌等髋部肌肉需要足够强壮以及保持很好的肌力平衡。如果这些肌肉乏力，就会影响髌骨稳定性。例如，髋部肌肉无力导致股骨外旋，这就很容易使髌骨滑出滑车沟。

2）髌股关节的解剖结构变异。许多患者的股骨滑车沟相对较浅，这在出生时就决定了。在MRI诊断报告中经常被描述为轻，中或重“滑车沟发育不良”。发育不良的程度从较浅，浅到完全平整。该诊断与髌骨脱位的发生风险关系极大。另外，如果你发生过不止一次髌骨脱位，那么是否存在滑车沟发育不良将是决定手术治疗与否的重要因素。

3）髌股内侧韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）是造成髌骨脱位的最重要解剖结构。有些患者，该韧带较为松弛。松弛的韧带极易导致髌骨从滑车沟内脱出。而在运动过程中，MPFL也是极易受到损伤。一旦MPFL撕裂，那么患者再发髌骨脱位的风险大大增加。

MPFL是怎么撕裂的？

MPFL的撕裂（图2）主要由两种不同类型的受伤造成。一种是接触性损伤，一种为非接触性损伤。前者是在运动过程中，膝部被人撞击。如果撞击在膝盖骨内侧，那么内侧韧带就可能撕裂，使得髌骨滑向膝盖外侧，造成髌骨脱位。后者则通常发生在膝关节屈曲位，伴膝部剧烈扭动，转身并急起加速时。此时MPFL承载巨大的应力，容易发生撕裂。

图2 MPFL损伤

和ACL损伤相比，髌骨脱位比较有意思的一点是，大部分人都不知道髌骨曾经脱出过。那是因为很多时候再髌骨脱出的瞬间又重新归位了。如果髌骨脱位，且未归位，那么体征将会非常明显，你能看到突出于膝盖外侧的髌骨形状。

如何治疗髌骨脱位？

首先，减轻症状和体征，尽可能使髌骨归位。这一步通常由随队的物理治疗师完成。然后行X线检查，排除骨折。治疗策略基于是首次发生还是已发生过数次。大多数发生过数次的患者需要手术治疗。而首次发生的患者通常不需要手术。

接下来的治疗基于膝部哪块结构发生损伤并导致髌骨脱位。最常见的原因是MPFL撕裂。通常会做MRI检查，该检查不仅确定是否为MPFL撕裂，而且帮助判定关节软骨是否发生损伤（图3）。大部分的髌股关节软骨损伤都较轻，无需特别治疗。若是软骨损伤范围较大，则需要进行修复，防止日后发展为关节炎。这是首次损伤的治疗策略。

图3 关节软骨损伤

如果这是第二次，甚至第三次损伤，那么外科医生会根据损伤程度和脱出程度决定治疗方案。如果是专业运动员，通常会建议进行手术。手术的术式选择基于MPFL的完整性及相关解剖结构。大部分发生髌骨脱位的患者，会即刻归位，从而看不出髌骨脱位的体征。但如果脱位明显，听到巨响，那么应该去急诊先将其归位。越早归位，预后越好。

一旦发生髌骨脱位，膝部会出现肿胀。主要原因是出血所致。出血一般很快停止，但要恢复原有活动则需要数周。此时，物理治疗师就变得十分重要。有些时候，可能需要引流或清除血瘀，但这并非是必须的。

这里再次强调在髌骨脱位后MRI的重要性，大部分医生都会建议做MRI。其重要性表现在3点：1）看关节软骨是否损伤。2）看MPFL是否损伤。3）显示膝盖解剖结构，例如滑车沟深度等。利用MRI提供的信息，帮助医生判断复发风险。

髌骨脱位恢复时间

髌骨脱位恢复时间基于1）是否为首次脱位。2）是否有软骨损伤。

如果是首次脱位，且无软骨损伤，则可以立即开始物理治疗。大部分的首次脱位患者无需手术。大部分运动员在开始治疗后的6-12周重返赛场。

如果是首次脱位，但有软骨损伤，那需要进行软骨的手术修复。软骨愈合的时间较长，整个恢复时间需要4-6个月。

如果是复发，则需要考虑进行MPFL修复术。考虑到韧带重建术的恢复时间，运动员若想重返赛场，则需要6-10个月。

髌骨脱位是否需要手术？

如果是脱位复发，很可能需要行手术治疗，以防止再次复发。手术方法基于体征及X线和MRI检查结果。许多不稳定性髌骨仅需进行MPFL重建便可（图4）。如果MRI结果还有其他问题发现，可能会考虑其他手术以修复髌骨防止复发。决定是否手术通常考虑以下几点：

1）是否为初发？

2）是否有软骨损伤？

3）是否需要修复软骨？

4）是否发生MPFL撕裂？

5）髌股关节结构是否具有发生脱位的高风险因素？

图4 MPFL重建术

大多数人是初发，且没有软骨损伤，则无需手术，仅需先行保护MPFL，然后进行物理治疗。如果发生软骨损伤，则需修复软骨，同时进行MPFL修补。

MPFL修补恢复时间

MPFL手术后将有一个疼痛和水肿消散期。一般先会用膝部支具限制屈膝数周（2-3周），并且在2周内开始物理治疗。MPFL修复术后的康复需要6-10个月才会考虑重返赛场。过早的重返赛场将会大大增加复发风险。

核心信息：

如果你是髌骨脱位的复发，为了减少将来再次发生的风险，那么很大程度上需要进行修复或者MPFL手术重建。每发生一次髌骨脱位，就多一次软骨损伤的风险。因此，一旦髌骨脱位复发，手术是预防下一次复发的最好方法。

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