什么是距骨骨软骨损伤？

距骨骨软骨损伤主要由于踝关节扭伤或骨折，少部分由于缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢等因素导致。我国踝关节扭伤占急诊人群的3%-10%，其中50%会导致距骨骨软骨损伤。特别是20-30年龄段或男性或运动员高发。

03  临床分期 

Berndt和Harty（ x线片分期）

1期：软骨下骨压迫;

2期：骨软骨碎片的部分分离;

3期：骨软骨碎片的完全分离但没有移位;

4期：骨软骨片的完全分离与移位。

后来，Loomer 及其同事修改了这个分期，并包括了第5期软骨下骨囊肿。

Hepple分期

1期：只有关节软骨损伤;
2A期：软骨下骨折的关节软骨损伤和骨髓水肿;
2B期：与2A期相似，只是没有骨髓水肿；
3期：分离的骨软骨片但没有移位;
4期：骨软骨片移位;
5期：软骨下骨囊肿形成。

04  临床治疗方法

手术治疗

非手术治疗无效或Berndt和Harty的2期至5期的患者可以考虑手术治疗。如微骨折、磨削或经软骨钻孔。如果骨软骨片很大可以进行保护距骨顶的钻孔、植骨或内固定。以及松质骨植骨或骨软骨移植等。

非手术治疗

对于Berndt和Harty的1期患者有效。主要包括休息或避免剧烈体育活动，起初要不负重并佩戴支具。当然也有冲击波疗法，适用于Hepple 1~ 3期。

冲击波治疗

国际冲击波治疗骨骼肌肉疾病协会(ISMST)于2008年3月正式将距骨骨软骨损伤纳入其冲击波治疗适应症。ESWT是治疗距骨骨软骨损伤的一种非侵入性、疗效显著的微创治疗方法。

适应证

踝关节疼痛及其功能障碍、MRI诊断为尚未发生距骨塌陷Hepple1~3期的距骨骨软骨损伤、软骨下骨局限性水肿和(或)坏死、无巨大囊性变患者。

禁忌证

除全身禁忌证外，距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿。

定位

根据MRI 三维重建得到距骨骨软骨损伤病灶准确部位、体积大小及边界。采用MRI结合解剖标志定位，患者取坐位或仰卧位，患足固定在支架或枕头上，充分暴露治疗部位。以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点，压痛点作为附加定位点。

冲击波治疗参数

1.5-2.5Bar ；5-8Hz；选择2-3个点，每个点冲击1000次左右；间隔1天；5次一个周期；建议治疗3-5个疗程，间隔2个月。治疗前、治疗后12个月行踝关节MRI检查。

05  冲击波治疗机制

(1)骨组织的损伤再修复作用

②促进毛细血管再生，刺激血管增殖，增加缺血部血供，可能会使仍未完全坏死的骨组织再血管化，重新获得血液供应,进而使缺血坏死较轻的骨组织死而复生，逐渐爬行替代其他坏死骨组织。

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