物理治疗作为医学的一部分，临床案例是物理治疗师非常重要的经验积累和学习途径之一。此文是关于常规运动及力量训练改善中老年患者健康状况的临床案例。内容包括临床问诊，检查评估，临床推理，诊断和治疗，非常值得物理治疗师的借鉴和学习。

应该说案例非常简单，日常工作中也很常见，但依然不妨碍其充分体现物理治疗的专业和严谨，因为每个诊疗过程均以医学为基础，并有充分的循证证据支持。作为诊者的物理治疗师也需具备扎实的专业知识基础，清晰的临床推理思维以及丰富的临床治疗经验。这与常说的掰大腿可谓相去甚远。虽然国内外是尚存差距，但方向总是在那里，怨天尤人的态度是不可取的。

概述

X女士因为双侧膝部疼痛一瘸一拐的走进门诊。患者对自己的症状非常担忧，反复说这已经让她无法照顾孩子和丈夫的日常生活。根据LMCR（Logic Model of Classification of Risk）评估，她属于中等风险的易摔倒人群，因此，一些特定的物理治疗对她很有帮助¹。在进行为期三周的以循证医学为基础的物理治疗后，X女士取得了很好的效果，VAS疼痛评分（Visual analogue scale, VAS）显示休息时疼痛完全消失。

基本情况介绍

来自印度的X女士在丈夫的陪同下来到诊所，心情极度低落。嘴里不停的念着”我没有照顾好全家“，在印度文化中，女人应照顾好全家。作为妻子，X女士也认为这是她的全部责任。X女士在丈夫的坚持下，才最终决定看病。

她叙述了一下主要病情，但对治疗根本不感兴趣。她最担心的是治疗费用，在解决这一问题后，她才愿意听她的物理治疗师说些什么。经过一番沟通后，治疗师决定要让患者先“愿意动起来”。因此设计一些患者喜欢的运动来促进她运动成为物理治疗师的主要任务。实际上，在多数物理治疗门诊患者中，治疗师都面临这一问题。

患者特征

患者，女，56岁，活动自主，糖尿病病史并行药物控制。患有骨关节炎，因为走路一瘸一拐让她对参加社交活动存在焦虑。X-线显示骨刺和老年性退行性改变。

检查发现

主诉和现病史

X女士主诉双膝疼痛，导致她不能做家务。否认外伤史。她不能跷二郎腿。每天傍晚时疼痛加重。

既往史

• 通过对既往病史，症状，体征和CVD危险因子的问诊及检查，可以明确该患者无代谢性疾病，也无心血管方面的症状和体征，无高血脂，但BMI指数大于25kg/m²，患有高血压以及糖尿病前期。

• 基于LMCR评估结果，存在中等程度的摔倒风险¹。

• 因为平时需要做大量的家务活，因此，她的生活方式不属于那种完全不运动的类型。然而，自从罹患膝痛以及走路明显减慢之后，她肯定不属于运动积极的类型。

• 在运动过程中心率几乎没有升高，她所进行的活动强度也未能产生任何训练后反应。

体格检查

• 动态步态检查未发现时间参数（temporal,例如步速）和空间参数（spatial，例如步长）方面的偏差。

• 屈膝，伸膝均正常，无痛。屈髋，伸髋，髋内收和外展均在正常活动范围。

• 然而膝部和髋部肌肉的肌力均下降，肌力评估为4级。

• 膝关节触诊未见局部皮肤温度升高，但是膝关节线内侧有压痛，VAS评分7分（10分制，数值越大，疼痛越明显）。

• 神经学检查，所有反射均正常，感触觉均完整。

• 基线人体数据测量显示X女士BMI为35kg/m²。膝关节稳定性特殊检查排除任何可能影响运动方案制定的不稳定因素，特别是提高身体平衡能力和协调性的运动方案。

• 其它检查包括血钙水平，甲状腺功能测试和甲状旁腺素水平均正常。建议行25-羟基维生素D检查，以确定是否有足够的维生素D，检查结果显示其水平轻度降低²。

临床假设

X女士双侧膝关节疼痛已影响家务活动³。X线检查仅显示老年退行性改变。膝关节线内侧压痛的可能原因是膝部和髋部肌肉的肌力下降，关节本体感觉改变以及进一步的肌肉痉挛所致。

临床管理

1）患者教育

• 饮食在X女士的方案中扮演重要角色，建议高纤维饮食（包括燕麦和沙拉）³。

• 在近期内，减轻膝关节应力并尽量避免患者在训练的长期效果（至少3周）显现之前失去耐性。

• 向患者强调常规练习的重要性。

• 让X女士认识到她的健康状况如何影响家庭和孩子。

• 建议避免跷二郎腿，避免低位座椅，尽量使用坐式马桶避免蹲坑。

2）有氧运动和针对性肌肉训练

• 制定热身方案，包括关节拉伸。

• 考虑到膝部受到影响，采用记录式脚踏车用于改善有氧活动水平。

• 有氧运动之后，进行相应的肌肉力量训练⁴。每周4-5次，每次不少于30分钟（ACSM FITT原则）⁵。整个过程循序渐进，从第一天的10分钟，逐渐增加至30分钟。

• 监测X女士运动前后的心率和血压。运动结束前观察15秒的最大心率，同时观察运动结束5分钟后的心率恢复⁵。

• 执行家庭练习方案。她可以在日常活动中独立完成这些练习。建议以合适的速度在花园中行走20分钟。建议穿戴质量较好的带有空气垫的鞋子以增加减震能力并减轻下肢关节所受应力。运动处方中的各项训练（主要针对下肢和躯干力量，柔韧性，平衡和协调性的训练）均带有插图并详细标注训练组数，次数，易于重复训练⁴。家庭练习方案中还包含负重训练和抗阻训练。

• 安排家属（患者丈夫）进行康复进展沟通会，建议和患者一起游泳及进行水中项目练习。

3）药物管理

强调遵守药物医嘱的重要性。要求患者和医生保持沟通，不影响其它药物（如有）的服用。增加维生素D3用量。

临床疗效

3周后，X女士瘦了约6斤，活动也更为积极。压痛VAS评分从7/10将至2/10。静息心率在经过三周的治疗后，也得到逐渐改善。

讨论

来自Warburton & Paterson等的研究显示^7，8，在一些针对健康和衰老的区域性策略评估研究中，包含大量心肺机能，肌肉力量，代谢健康和骨骼健康的相关原理以及运动治疗剂量反应模式的文献⁶。在2008版的CDC文献回顾中阐述了与抑郁和认知下降相关的运动剂量反应模式。目前已有强有力的科学证据支持常规运动可以让18-64岁的青壮年以及65岁及以上的老年人在健康上获益。

在有些案例中，常规运动在年老人群中的健康获益甚至更为明显，因为在这批人群中，不运动的负面效果比其它人群更为突出。老年人群的这一特点，无疑增加了观察性研究的研究能力，此类研究可以监测常规运动在这一年龄人群中所提供的保护作用。总的来说，确凿的证据表明，中等强度和高强度的常规活动对成年人的健康益处是相似的^9.10。

正是基于上述研究背景，我们为X女士制定的运动方案在过去的3周内取得了明显的成效。

总之，对患者进行参与常规运动的激励，不仅使患者的一般健康状况好转，而且也具有其它方面的正性作用（例如，对其他家庭成员的影响，促进更多人参与运动）。在早期阶段，只要简单地遵守运动计划，预防性地参与体育活动和改善饮食习惯，就能显著改善个人的健康状况。这也正是物理治疗师的职责所在。

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