绝大多数人类商业活动都涉及使用带契约性质的合同或协议用来解决问题。这些问题可以是一个实际物体或者某一种客观状况。例如理发师帮你理头，牙医帮你拔牙，律师帮你打官司等。

有些实际物体（或客观状况）的定义是非常清晰的，双方就此签订合同解决问题。但手法治疗的目标通常是解决患者的疼痛问题。我们知道疼痛体验非常复杂且尚未完全了解，所以，在此医患服务合同中的问题并不是完全清晰明确的。疼痛，虽然无所不在，却是相当主观的体验，长期以来一直无法得到精确的定义²。

最近几年在理解疼痛体验中迈出的一大步是：一旦某种特定感觉或信号输入从身体传入大脑，疼痛实际上就成为一种大脑针对特定威胁的反应性输出³。这种对疼痛的理解超出了痛觉感受器的范畴并且为其它因素对疼痛的影响提供了一个易于理解的平台。

传统的手法治疗工具书或者课程往往是把治疗师当作一个“操作工”。使用该字眼意味着患者是手法治疗的被动接受者。这和物理治疗界的主流倡导似乎不太一致，因为大多数研究都支持患者的主动性治疗而非被动治疗⁴。但好消息是，从我们对当前手法治疗机制和治疗过程的理解，手法治疗师并非“操作工”，而更偏向是一个“互动者（interactor）”。

手法治疗的这种“互动者”模式与文章作者所定义的“手法治疗的整体内容应该包括技术本身，治疗师，患者，治疗环境以及这些因素之间的互动，它们都对治疗效果产生影响”^1.5.6。这个定义很明确表明我们应该考虑各种不同因素之间的互动，并非是简单的治疗师作为“操作工（Operator）”所拥有的技术这一项因素所能决定的。我们相信这种“互动者”模式在科学上也与疼痛体验的多因素、生物、心理、社会解释模型是相一致的⁸。

因此，手法治疗从业者应该承认除技术本身之外其他因素对疗效的影响，同时我们需要考虑在教学，科研，患教等各个方面进行改革。前面提及的文章就为手法治疗不仅受技术本身影响，同时也受到各类其它因素的影响这一观点提供了最佳注脚。

至于谈到技术本身，作者说：“在某些腰背痛患者中，整脊推进手法（spinal thrust manipulation，视频1）似乎比关节松动术（joint mobilization）更为有效。”作者引用Cleland等的研究成果来证实这一观点。然而，该研究并没有直接比较基于手法操作速度的技术本身，而是比较松动和整脊在不同治疗体位和技术性能上的表现，结果表明两者在患者-治疗师之间的治疗体位和对效果的整体影响因素方面存在显著差异。

视频1 Thrust技巧

因此，Cleland等人的研究结果得不出治疗腰背痛时推进技巧（thrust）比非推进技巧（Non-thrust）更为有效的结论。而实际上使用推进技巧的临床效果好于非推进技巧的说法，我们还没有在各类文献中找到支持证据。事实上，作者在文章中对许多因素进行了分析，这或许能帮我们了解为什么手法治疗是多因素结果，为什么手法治疗从业者需要超越技术本身以进一步促进手法治疗的发展并最终提供给患者更好的治疗效果。

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