前交叉韧带ACL 解剖

 

前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部。ACL 分为前内束（AM）和后外束（PL）。当屈膝 30° -40°时，的张力最小。

ACL 的功能

 

1、限制胫骨前移的主要结构：在屈膝状态下前内束紧张，主要提供对胫骨前移的抵抗作用。

2、限制过伸：在伸膝状态下后外束紧张，提供对抗膝关节过伸的主要作用。

 

3、限制内、外旋活动：除内侧关节囊及侧副韧带的作用外，第二位是 ACL 的限制作用。

 

4、限制内、外翻活动：在限制膝内、外翻活动中主要是 MCL、LCL，其次是 ACL、后十字韧带的作用较小。

 

ACL 限制内翻活动的作用突出，主要是后外侧束发挥的作用，而限制内翻活动，尤其是屈膝位，主要是后十字韧带（PCL）。

致伤机制：根据受伤机制的的不同，可以将前交叉韧带损伤分为接触性损伤和非接触性损伤。

 

1、接触性损伤

 

是指膝关节受到外界的直接打击而导致前交叉韧带损伤，常见于运动中的撞击伤、交通事故、或者高处坠落伤等。

2、非接触性损伤（最常见）

 

是指在跑步、跳跃等运动过程中突然减速或改变方向，膝关节突然减速、扭转和其他对关节施加剪切应力所导致的前交叉韧带损伤。

指在跑步、跳跃等运动过程中突然减速或改变方向，膝关节突然减速、扭转和其他对关节施加剪切应力所导致的前交叉韧带损伤。

 

篮球比赛中，当球员跳跃后着地膝关节过度伸直且胫骨处于内旋位时，常发生前交叉韧带撕裂。

 

ACL 损伤分度

 

将 ACL 损伤按严重程度分为 3 度：

I  度损伤（轻度损伤）：少量韧带纤维的撕裂，韧带长度基本正常，伴局部压痛但无关节不稳。

Ⅱ 度损伤（中度损伤）：更多韧带纤维的断裂，韧带长度改变，并伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；

Ⅲ 度损伤（重度损伤）：为韧带的完全断裂（急性损伤），显著的关节不稳。

 

Ⅲ 度损伤即那些表现为明显关节不稳的扭伤，根据应力试验中表现的不稳定程度进一步分级：

 

1 度为胫骨前移 1 ~ 5 毫米；

 

2 度为胫骨前移 6 ~ 10 毫米；

 

3 度为胫骨前移 ＞ 10 毫米。

 

临床表现

 

1、膝关节异常声响：

 

ACL 受伤时，患者通常可以听到膝关节内 " 啪的一声，这是韧带断裂所发出的异常响声。

 

2、疼痛：

 

ACL 受伤后会迅速引起膝关节的剧烈疼痛，导致患者膝关节活动明显受限，难以继续运动或工作。

 

3、急性肿胀：

 

ACL 损伤会导致患膝关节迅速肿胀，关节内积血。

 

4、膝关节不稳定：

 

ACL 损伤会使膝关节失去稳定性，导致患者出现行走不稳、关节晃动等表现，膝关节不稳定的症状可以在肿胀、疼痛消退后持续存在。

 

5、陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。

 

辅助检查

 

1、Lachman 试验

 

诊断 ACL 撕裂最敏感的检查，患者平卧，屈膝 15°-20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。

如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。

但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移，以明确 ACL，尤其是有利于判断 ACL 的前内束或后外束损伤。

2、前抽屉试验（ADT）

患者平卧，髋关节屈曲 45°，膝关节屈曲 90°，放松下肢肌肉。检查者坐在患者足部（方便固定其下肢），双手握住其胫骨上段，分别在中立位、内旋位、外旋位向前牵拉。

2、非手术治疗

 

单纯 ACL 断裂或不全断裂，没有明显关节不稳定症状、没有合并伤，且预后要求较低的患者，可先用长腿石膏/支具固定患膝于伸直位。

 

注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定 4- 6 周。石膏固定 3 d 后开始股四头肌训练。

 

3、手术适应证：

①对于预后有较高运动需求的患者。

②前交叉韧带完全断裂的儿童和青少年。

 

③膝关节多条韧带损伤、合并半月板损伤或者骨折的情况复杂的患者。

 

④经积极保守治疗后患者仍然存在关节不稳定、行走不稳等情况时，应积极通过手术方式进行韧带重建。

 

⑤胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。

 

⑥有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

 

4、手术时机选择：

 

有医师建议外伤后关节液吸收，关节活动度恢复正常，股四头肌力恢复后即可手术，但多数医生认为伤后 6 周内手术会加重膝关节术后纤维粘连，建议外伤后 6 周手术。

 

5、关节镜下韧带重建手术（关节内韧带等长重建 ACL 已达成共识）

 

关节镜下重建 ACL 手术是目前治疗 ACL 损伤的常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜下韧带重建手术切口小、对正常组织的激惹少、恢复速度更快且手术疤痕小。

 

重建需要的韧带来源有三种：

 

①自体肌腱（最常见）：髌腱 B-P-B（骨-髌腱-骨），髂胫束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；

②异体肌腱：跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等；

 

③人工韧带。

 

术后处理

 

用长腿石膏或支具固定下肢于伸直位 6 周，术后 1 周开始行 CPM 被动关节锻炼，4 周内在 0°-90° 范围活动，4-6 周逐步恢复关节正常活动范围。

 

6 周后可去除支具保护，负重行走。3 个月内不许跑步，4 个月内不变向跑，半年后股四头肌恢复到健侧 80% 以上才能参加对抗性运动。

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